보험의학 전문 의료분석원

공정하고, 객관적인 의료분석 서비스

현재 위치 의료분석신청 의료분석신청내역

신청자 정보

 숫자만 입력해주세요.  숫자만 입력해주세요.
 

사고및 질병개요

 숫자만 입력해 주세요. ex)19900907

 * 과거력이 없을 경우 반드시 ‘없음’으로 입력해 주세요.

심사의뢰 사항(질문사항)

  + 추가
질문내역

파일첨부

자문동의서(공문)
  + 추가- 삭제
진단서(의무기록지)
후유장해 관련 신청시에는
장해등급표를 이미지 파일로 첨부
  + 추가- 삭제
필름
CD에 저장된 파일 및 폴더를
모두 첨부

Your browser doesn't have Flash, Silverlight or HTML5 support.

기타 + 추가- 삭제

자문배정 완료 시에는 해당건의 수정이 불가합니다. 꼼꼼히 확인 후 입력해 주세요. 저장버튼을 클릭하지 않으면 올리신 파일이 손실되니 유의해 주시기 바랍니다.

스팸방지를 위해 위쪽에 보이는 코드를 입력해주세요.
보안문자 자동입력방지

취소 신청서제출 임시저장